일반 건강보험 플랜은 일반적으로 크게 HMO와 PPO로 나뉘는데 HMO는 주치의(일반적으로 내과의)를 선정하고 그 주치의를 통해서 치료를 받으며, 외과, 이비인후과, 척추신경과 등 내과 외의 진료가 필요할 때 주치의가 지정해주는 의료기관에서 진료를 받을 수 있으며 PPO는 HMO와 같은 번거로움 없이 원하는 의사를 직접 찾아갈 수 있습니다.

 

HMO와 PPO중 어느 것이 더 좋은 보험이라고 단정할 수는 없습니다. 보험 가입자의 상황과 필요에 따라 다르기 때문입니다. 그렇기 때문에 자신의 상황에 맞는 보험을 선택하는 것이 무엇보다 중요한데 실상은 잘못된 상식을 기반으로 자신에게 맞지 않거나 필요 이상으로 비싼 보험을 선택하게 되는 경우가 많습니다. 잘못 생각하고 있거나 맞지 않는 플랜을 선택하게 되는 몇가지 경우를 들어보면...

1. PPO가 비싸니까 더 좋은 보험이다?

일반적으로 PPO는 HMO에 비해 비싼 것이 사실입니다. 많게는 HMO 보험보다 두배 세배 이상 비싸기도 합니다. 그렇지만 비싼만큼 보험 커버가 더 좋은 것은 아닙니다. 오바마케어 같은 플랜 내에서 HMO와 PPO의 보험커버는 동일합니다.

2. PPO는 아무 의사에게나 갈 수 있다?

PPO에 가입하면 말 그대로 아무 의사에게서나 진료 받을 수 있는 것으로 알고 계시는 분들이 많습니다. “아무 의사나” 라는 의미는 내가 가입한 보험에 등록된 의사 중에서 선택이 자유롭다는 것입니다. 예를 들어 Blue Shield PPO 라면 Blue Shield PPO 에 등록된 의사 중에서 선택이 자유롭다는 것입니다. 당연히 Blue Shield PPO 에 등록되지 않은 의사에게서는 진료 받을 수 없습니다.

3. PPO를 HMO처럼 사용한다?

PPO 가입자 중에 PPO를 HMO처럼 사용하는 경우가 아주 많습니다. PPO 가입자라고 해서 여러 의사에게 진료 받는 경우는 많지 않습니다. 대부분 자신이 주로 진료 받는 의사 한 분에게서 지속적으로 진료 받는 경우가 대부분입니다. 다른 의사에게 진료 받을 수 있다는 거의 사용하지 않는 Option 때문에 두배 세배의 보험료를 내고 있는 것입니다.

4. PPO는 Specialist 에게 바로 진료가 가능하다?

이것이 아마도 많은 분들이 PPO를 선택하는 이유일텐데 실제 이것이 혜택이 될 수 있는 상황이 얼마나 발생하는지에 대해서는 생각해 봐야 합니다. 예를 들어 귀가 아파서 이비인후과에 갈 경우 HMO는 일단 주치의에게 진료를 먼저 받고 Referral 을 받아 이비인후과에 가야 하지만 PPO는 바로 이비인후과 의사에게 가서 진료를 받을 수 있습니다. HMO의 경우 많은 보험사가 2-3일 만에 Referral 을 받을 수 있도록 처리하고 최근에는 당일에 바로 Refferral 을 받는 경우도 많습니다. 만약 2-3일 시간을 지체할 수 없을 만큼 통증이 있거나 심각한 상황이라면 주치의 진료 없이 바로 응급실에서 진료를 받을 수 있기 때문에 HMO를 오래 사용하시는 분들은 이에 대한 불편을 느끼지 못하는 경우가 대부분입니다.

앞서 말씀드린 바와 같이 좋은 의료보험은 자신의 상황과 필요에 맞는 보험입니다. 막연한 불안감에 무조건 더 비싸고 많은 Option 이 있는 보험을 선택하기 보다는 정확한 비교와 자신의 필요에 대한 분석 아래 효율적인 플랜을 선택하는 지혜가 필요합니다.

 

 

 

Joseph Park Insurance / 213-276-5289 / insuprobj@gmail.com

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